ご予約・お問い合わせ

問診票の記入

待合室で問診票に必要事項を記入していただきます。問診票はあらかじめダウンロードしご持参していただくこともできます。

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下記のチャートからご自身にあった問診票をお選び下さい。受診される方は、ご予約を必ずお取り下さい。

皮膚科・美容皮膚科 問診票(全般)+美容皮膚科問診票+お肌のチェックシート 美容皮膚科問診票+お肌のチェックシート 問診票(全般) 美容皮膚科問診票 問診票(全般)+美容皮膚科問診票


心療内科・カウンセリング/脱毛 問診票(全般)+脱毛用問診票 脱毛用問診票 問診票(全般)+心療内科問診票 心療内科問診票


内科・内科専門検診 問診票(全般)+内科検診問診票 内科検診問診票 問診票(全般)


婦人科・婦人科専門検診

問診票のダウンロード

  1. (1) 問診票(全般)
  2. (2) 美容皮膚科問診票 (お顔部分のご相談もある方はこちらも)(12kb)
  3. (3) お肌チェックシート(9kb)
  4. (4) 脱毛用問診票(8kb)
  5. (5) 婦人科問診票(9kb)
  6. (6) ピル問診票(低用量ピルご希望の方はこちらも)(13kb)
  7. (7) 内科問診票(8kb)
  8. (8) 心療内科問診票(19kb)

始めて受診される方へ

問診票

診療科ごとの問診票をダウンロードし、ご記入の上ご来院ください。
インターネット予約をされた方は、【問診票(全般)】を除く各科の問診票をご記入の上、ご持参ください。
事前にご記入いただけない場合は、クリニックでご記入いただくこともできます。

ご来院時刻

皮膚科・美容皮膚科・婦人科・内科・アレルギー科・各専門検診を受診される方で

問診票の記入がお済みの方…ご予約時間の10分前までに起こし下さい。
問診票の記入をクリニックでされる方…ご予約時間の15分前までにお越し下さい。

心療内科・カウンセリングを受診される方で

問診票の記入がお済の方…ご予約時間の10分前までに起こし下さい。
問診票の記入をクリニックでされる方…ご予約時間の30分前までにお越し下さい。

保険証

ご来院時は必ず保険証をお持ち下さい。自費診療の際にも確認させていただく場合がございます。

お支払い

5,000円以上の場合、クレジットカードをご利用いただけます。

予約確認のご連絡

ご予約が大変混み合っており、予約時日時がかなり先となる場合がございますため、メールアドレスをご登録いただいている方には、数日前に確認のメールを配信しております。心療内科・カウンセリング・健康診断・美容施術をご予約の方には、ご予約1週間前にお電話で確認させていただく場合もございます。また、ご連絡なくキャンセルされた場合もメールを差し上げておりますので、ご了承いただきますようお願いいたします。

キャンセルについて

完全予約制とさせていただいておりますため、キャンセルされる場合は必ずご連絡いただきますよう、ご協力をお願いいた します。なお、予約システムからもご予約の変更・キャンセルを承っております。

その他

女性専用クリニックです。男性の方の付き添いもご遠慮ください。
診察に必要と思われる書類がありましたら、ご持参下さい。(1年以内の検査結果・基礎体温表・紹介状など)豊島区の検診も承っております。詳しくはお電話にてお問い合わせください。